Fatores de risco para a retinopatia da prematuridade: produção do conhecimento
Catarina Laborê Vidal Fernandes 1
Laryssa Sá Machado 2
Juliana Wanderley Silveira3
Milena Moura Chaves4
Profa. Dra. Mardenia Gomes Ferreira Vasconcelos5
Profa. Dra. Ana Valeska Siebra e Silva6
catarina_lvf@hotmail.com
EIXO I
Introdução
A prematuridade é um processo que afeta o desenvolvimento do bebê antes do mesmo ter completado 37 semanas de gestação, sendo essa uma das principais causas de morte do recém-nascido após o parto.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) (1961), o recém-nascido é considerado prematuro quando o mesmo nasce com idade gestacional abaixo de 37 semanas. Além disso, a prematuridade pode ser classificada em três situações, sendo elas prematuridade moderada (32 semanas a 36 semanas de idade gestacional), prematuridade acentuada (28 semanas a 31 semanas de idade gestacional) e prematuridade extrema (abaixo de 28 semanas de idade gestacional) (LORENA, BRITO, 2009).
A importância do estudo da prematuridade dá-se devido à elevada incidência de morbiletalidade neonatal e ocorrência de sequelas de múltiplas naturezas, incluindo as de natureza oftalmológica, como é o caso da retinopatia da prematuridade (ROP), uma doença vascular proliferativa que ocorre na retina do recém-nascido prematuro, sendo uma das complicações mais frequentes em recém-nascido de muito baixo peso. Segundo Lorena e Brito (2009) trata-se de uma doença vasoproliferativa da retina, ocasionada por fatores diversos e mais comum em recém-nascidos pré-termo.
Não se pode dizer que a ROP surge logo após o momento do nascimento, isto é, a mesma só se desenvolve por volta da 34ª ou 35ª semana de IG corrigida, período esse em que os oftalmologistas identificam o problema através de exames de fundo de olho. Porém, o recém-nascido recebe o tratamento somente por volta da 37ª ou 39ª semana de IG corrigida, ainda em tempo hábil de se evitar danos severos e irreversíveis à visão (FILHO et al. 2009).
Fisiologicamente, o recém-nascido prematuro apresenta uma retina imatura, parcialmente avascular, sendo a sua vascularização condicionada pela hipóxia local. Porém, acontece que em alguns casos pode ocorrer uma vascularização anômala, causando um processo fibrótico cicatricial e descolamento de retina, já em outras situações, a vascularização anômala regride espontaneamente, não deixando sequelas ou levando a leves alterações fundoscópicas (TOMÉ et al. 2011).
pode-se afirmar que existem condições, como a prematuridade e o baixo peso ao nascer que estão associadas a uma maior probabilidade de desenvolvimento da retinopatia no RN (Lorena e Brito, 2009).
Diante desse contexto, objetivou-se identificar os fatores de risco para o desenvolvimento da retinopatia da prematuridade a partir da análise da produção do conhecimento sobre o tema.
Metodologia
Este estudo trata-se de uma revisão de literatura sobre a temática. O levantamento de dados bibliográficos foi realizado no período de março a abril de 2016, nas bases de dados MEDLINE e LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde), utilizando-se os termos "retinopatia", "prematuridade" e "recém-nascido". Adotou-se como critérios de inclusão: artigos disponíveis na íntegra on line, no idioma português e publicados no período entre 2009 a 2014. Como critério de exclusão, foram definidos: teses, pôsteres e artigos repetidos. Na busca foram encontrados 24 artigos, dos quais sete eram repetidos, seis eram pôsteres, duas teses e, consequentemente, não se enquadravam nos critérios de inclusão. Assim, ao final, trabalhou-se com 9 artigos que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão.
Após a coleta utilizou-se um formulário para organização das informações pertinentes ao tema. A seguir as publicações foram lidas na íntegra e analisadas criticamente após leitura do conteúdo coletado. Por fim, foi realizada a síntese dos artigos a identificação de lacunas do conhecimento acerca da temática.
Resultados e Discussão
Dentre os resultados encontrados nos artigos analisados foi possível categorizar em três temas principais: Fatores de risco da retinopatia da prematuridade, O diagnóstico e os sentimentos dos pais da criança, a Tecnologias disponíveis para o cuidado do RN.
Fatores de risco da retinopatia da prematuridade
A sobrevida de recém-nascidos pré-termo (RNPT) vem tornando frequente a ocorrência de morbidades, como é o caso da retinopatia da prematuridade (ROP), a qual continua sendo uma importante causa de cegueira prevenível no mundo. Segundo Pinheiro et al. (2009) isso decorre, especialmente, do aumento nas taxas de sobrevida de bebês muito prematuros com o desenvolvimento das unidades de terapia intensiva neonatais.
A retinopatia da prematuridade apresenta como principais fatores de risco para o seu desenvolvimento a prematuridade e o baixo peso ao nascer.
De acordo com Lorena e Brito (2009):
Existem outros fatores de risco envolvidos e salientamos: flutuação nos níveis de O2 nas primeiras semanas de vida; ser a criança pequena para a idade gestacional - PIG; boletim de Apgar menor do que 7; fatores de risco maternos; fototerapia; transfusão sanguínea; persistência do canal arterial; síndrome do desconforto respiratório; sepse; fatores genéticos; asfixia perinatal; displasia broncopulmonar; hemorragia peri-intraventricular e IGF-I.
Segundo Pinheiro et al. (2009) o baixo peso como fator de risco sugere que fatores envolvidos no crescimento e desenvolvimento do indivíduo estejam implicados na etiologia dessa patologia. Desse modo, quanto mais imatura a criança, maior a necessidade do uso de ventilação mecânica e do CPAP.
Como a vascularização da retina do recém-nascido prematuro é condicionada pela hipóxia local, os níveis arteriais de oxigênio interferem na formação vascular retiniana do neonato, principalmente em casos de hiperóxia. A terapia de suplementação com oxigênio, empregada em prematuros, expõe a retina à pressão arterial de oxigênio (PaO2) variando de 60 a 100 mmHg. Normalmente, a vascularização retiniana se processa intraútero sob baixas pressões de oxigênio - PaO2 igual a 30 mmHg. Numa primeira fase, a hiperóxia provoca obliteração dos vasos já formados e suprime a produção do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), comprometendo a angiogênese e causando hipóxia retiniana. Num segundo momento, essa hipóxia estimula um aumento do VEGF e, com isso, provoca uma neovascularização patológica. As duas alterações contribuem para o desenvolvimento da patologia (PINHEIRO et al. 2009).
A transfusão sanguínea promove a exposição do recém-nascido pré-termo (RNPT) ao aparecimento da patologia. Segundo Pinheiro et al. (2009) alguns trabalhos atribuem esse risco às alterações hemodinâmicas durante a transfusão em bebês prematuros que têm volume sanguíneo reduzido.
O diagnóstico e os sentimentos dos pais da criança
Sabe-se que a retinopatia da prematuridade pode levar a um quadro de cegueira irreversível caso o recém-nascido não tenha recebido o tratamento em tempo adequado ou em situações de sua evolução natural. Assim, com o intuito de evitar esse quadro de irreversibilidade e de danos ao bebê, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica e a Sociedade Brasileira de Pediatria preconizam a indicação do exame oftalmológico ao recém-nascido prematuro que possua peso igual ou menor que 1.500 g e idade gestacional igual ou menor que 32 semanas (TOMÉ et al., 2011).
Além disso, esse exame deve ser realizado através de oftalmoscopia binocular indireta e dilatação das pupilas quando o recém-nascido se encontra entre a 4ª e a 6ª semana de vida (JUNIOR, 2010).
A partir do momento em que os pais ficam cientes do diagnóstico clínico do filho, os mesmos acabam por expressar diferentes tipos de sentimentos, levando-os a ficarem diante de quatro estágios de aceitação do problema.
É muito desafiador para os pais lidar com a patologia do filho, passando assim por momentos de desesperança até finalmente chegar à aceitação do problema. Diante disso, os mesmos passam por quatro estágios de aceitação da doença, sendo o primeiro estágio descrito como um choque esmagador com perturbações abruptas de seus estados "normais" de sentimentos. Já o segundo estágio envolve uma tentativa de evitar admitir que o seu bebê tem uma anomalia. O terceiro estágio, de tristeza, cólera e ansiedade, foi caracterizado como um período de reações emocionais de muito desânimo, nervosismo e com muito choro. Sentimentos de raiva em relação a qualquer pessoa ou mesmo ao bebê ou a si mesmos foram também relatados por pais nesse estágio. No quarto estágio, há uma diminuição de sentimentos de angústia e um maior ajustamento à situação e maior capacidade para cuidar do bebê, mas ainda com muita tristeza. Por ultimo, o estágio de reorganização é descrito como um momento em que os pais lidam com a nova responsabilidade pelos problemas de seus filhos (KREUTZ, BOSA, 2013).
Tecnologias disponíveis para o cuidado do RN
Ao analisar os resultados, observa-se que a melhora da tecnologia e da assistência neonatal possibilitou um aumento da taxa de sobrevivência de recém-nascidos pré-termos e a consequente diminuição de cegueira infantil decorrente da retinopatia da prematuridade, pois se observa uma crescente sobrevivência desses prematuros. A proporção de cegueira causada por ROP é muito influenciada pelo nível de cuidado neonatal (disponibilidade de recursos humanos, equipamentos, acesso e qualidade de atendimento), assim como pela existência de programas eficazes de triagem e tratamento.
Além disso, pode-se perceber que devido ao fato de a retinopatia da prematuridade ser de origem multifatorial, a mesma apresenta diferentes fatores de risco que se associam ao seu desenvolvimento em RNPT, risco esse que se torna maior quanto mais precoce o nascimento e quanto menor o peso à nascença. De acordo com a literatura estudada, a prematuridade e a idade gestacional aparecem como os principais fatores, porém nem sempre os pacientes PIG são os que mais apresentam retinopatia quando comparados aos AIG.
A oxigenoterapia também aparece como fator consistente que propicia a retinopatia, uma vez que o neonato é submetido a elevadas pressões arteriais de oxigênio quando comparadas as pressões intraútero. Os níveis arteriais de oxigênio interferem na formação vascular retiniana do neonato. A terapia de suplementação com oxigênio, geralmente empregada em prematuros, expõe a retina à pressão arterial de oxigênio (PaO2) variando de 60 a 100 mmHg. Normalmente, a vascularização retiniana se processa intraútero sob baixas pressões de oxigênio - PaO2 igual a 30 mmHg. (PINHEIRO et al., 2009)
Os artigos expõem que as transfusões sanguíneas também possuem papel fundamental no desenvolvimento da retinopatia da prematuridade, porem os mesmos não explicam a relação causa e consequência entre os dois, porém a maioria afirma que o risco está ligado a alterações hemodinâmicas em RNPT que têm volume sanguíneo reduzido. (PINHEIRO et al., 2009)
Frente a noticia de diagnóstico do filho, os artigos mostram que os sentimentos dos pais estão diretamente ligados ao seu contexto sociocultural, envolvendo suas crenças e expectativas em relação à doença, passando primeiramente por todo o medo e estresse em função da prematuridade e, quando cessa o risco da morte pela prematuridade, os pais passam a um novo desafio de conhecer, compreender e aprender a lidar com o diagnóstico da deficiência visual. Além disso, os mesmos apresentam dificuldades na compreensão do problema (KREUTZ, BOSA, 2013).
Conclusão
Diante disso, percebe-se que a retinopatia da prematuridade está intimamente relacionada a diferentes fatores de risco que propiciam o seu desenvolvimento em recém-nascidos prematuros. Logo, faz-se necessária a utilização criteriosa de medidas que reduzam essa patologia assim como a necessidade de tratamento, por meio da utilização criteriosa da oxigenoterapia e controle dos outros fatores de risco na população de recém-nascidos com peso de nascimento menor ou igual a 1.500 g e idade gestacional menor ou igual a 32 semanas.
A prevenção da prematuridade e parcimônia nas condutas de uso de oxigênio e transfusão sanguínea em unidades de terapia intensiva neonatais são capazes de contribuir para a redução da incidência de ROP. Além disso, a realização de triagem oftalmológica nas primeiras semanas de vida para a detecção e tratamento precoce da ROP e capacitação dos serviços de oftalmologia para o seguimento adequado desses pacientes, contribuiria, em muito, para a diminuição da maior causa de cegueira infantil evitável no Brasil.
Diante dessa situação de vulnerabilidade a qual o recém-nascido está exposto, é de grande importância a assistência de enfermagem no que se refere às medidas preventivas. Assim, cabe ao enfermeiro executar programas de pré-natais bem estruturados, assistir de forma adequada a gestante e difundir informações sobre planejamento familiar, com o intuito de diminuir os partos prematuros.
Além disso, o enfermeiro precisa estar atento ao recém-nascido no que se refere à oxigenoterapia, avaliando o seu uso nos berçários, a fim de diminuir ou atenuar os efeitos de sua utilização, uma vez que a hiperóxia aparece como uma das principais causas para a ocorrência da retinopatia da prematuridade. O enfermeiro participa, ainda, durante todo o exame oftalmológico, assistindo o recém-nascido de maneira humanizada, integral e individual e promovendo a instilação de colírios com o intuito de promover a dilatação pupilar, porém é necessário que toda a equipe de enfermagem receba treinamento prévio para que ocorra o mínimo de intercorrências aos pré-termos.